1.為什么要引入“商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)”的工作機制？

商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)是保險業(yè)服務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要方式和途徑；是引入競爭機制，改革政府公共服務(wù)提供方式、創(chuàng)新社會事業(yè)管理的有益探索。有利于強化新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)意識，改進經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，提升經(jīng)辦服務(wù)水平；有利于提高商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)非基本醫(yī)療保險產(chǎn)品的能力，滿足農(nóng)村居民差異化醫(yī)療保障需求，促進多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)也明確要求在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。

在這種背景下，為深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快建設(shè)適應(yīng)我國社會主義市場經(jīng)濟要求的基本醫(yī)療保障管理運行機制,促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度平穩(wěn)高效運行，衛(wèi)生部、保監(jiān)會、財政部、國務(wù)院醫(yī)改辦等四部門于日前制定、印發(fā)了指導(dǎo)意見。

2.引入商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦后，如何保障參合人員的利益不受損害？

《指導(dǎo)意見》提出商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合相關(guān)政策要求，采取政府委托的方式進行。

首先，委托商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)不會改變新農(nóng)合制度作為國家基本醫(yī)療保障制度的性質(zhì)。新農(nóng)合報銷補償政策、監(jiān)督管理職能仍由各級政府行使，商業(yè)保險機構(gòu)主要承擔(dān)醫(yī)藥費用審核、報銷、結(jié)算、支付等事務(wù)性工作。

其次，新農(nóng)合基金仍按照新農(nóng)合基金財務(wù)會計制度管理，實行收支兩條線、專款專用、封閉運行。商業(yè)保險機構(gòu)從事經(jīng)辦服務(wù)的管理費用，由政府另行安排，不占用新農(nóng)合基金。

第三，委托商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，可以充分利用商業(yè)保險機構(gòu)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)和管理平臺，為參合人員異地就醫(yī)結(jié)算、費用審核提供便利。

第四，《指導(dǎo)意見》要求商業(yè)保險機構(gòu)從事新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的專管員，不得從事補充醫(yī)療保險產(chǎn)品的營銷工作，不得利用新農(nóng)合報銷補償推銷或變相推銷商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。

第五，各級政府有關(guān)部門將加強對商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合服務(wù)的監(jiān)督管理，保障參合人員的權(quán)益。

第六，《指導(dǎo)意見》還特別強調(diào)，各地要繼續(xù)鼓勵、引導(dǎo)參合人員參與管理，繼續(xù)堅持和完善新農(nóng)合公示、信息公開等制度，落實參合人員的民主監(jiān)督、管理權(quán)力。

3.如何確定商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)的服務(wù)費用？

《指導(dǎo)意見》提出，要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平，堅持“保本微利”的原則，綜合考慮委托經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)的服務(wù)成本、內(nèi)容、質(zhì)量等因素，合理確定委托經(jīng)辦服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)，并建立經(jīng)辦服務(wù)費用形成和常規(guī)調(diào)整機制。在商業(yè)保險市場發(fā)育較為充分的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)按照政府采購法的有關(guān)規(guī)定，公開招標(biāo)確定經(jīng)辦機構(gòu)和服務(wù)費用。公開招標(biāo)應(yīng)當(dāng)遵循“公開、公平、公正”的原則，在綜合考慮商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)能力、承諾、價格等因素的基礎(chǔ)上確定商業(yè)保險機構(gòu)。在其他地區(qū)，應(yīng)當(dāng)采用邀請招標(biāo)、競爭性談判等方式遴選商業(yè)保險機構(gòu)，并合理確定經(jīng)辦服務(wù)費用。

4.應(yīng)當(dāng)怎樣正確理解“保險公司可以在參合人員自愿的基礎(chǔ)上，提供商業(yè)補充醫(yī)療保險”這一表述？

醫(yī)改意見提出，要加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系的目標(biāo)。保險公司開發(fā)的商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品是我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分，有利于滿足人民群眾差異化的醫(yī)療保障需求，提高醫(yī)療保障水平。

商業(yè)保險機構(gòu)在參與基本醫(yī)療保障制度經(jīng)辦過程中，可以加深對人群健康狀況的了解，提高商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)、管理的能力。因此，可以更有針對性的向參合人員提供符合他們需求的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，供參合人員可以在自愿的基礎(chǔ)上選擇。

同時，《指導(dǎo)意見》也禁止從事新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的專管員從事商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品的營銷，對違規(guī)從事營銷的新農(nóng)合專管員，要按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

來源：衛(wèi)生部 編輯：于姝楠