1.為什么要引入“商業保險機構參與新農合經辦服務”的工作機制？

商業保險機構參與新農合經辦服務是保險業服務醫藥衛生體制改革和醫療保障體系建設的重要方式和途徑；是引入競爭機制，改革政府公共服務提供方式、創新社會事業管理的有益探索。有利于強化新農合經辦服務意識，改進經辦服務質量，提升經辦服務水平；有利于提高商業保險機構開發非基本醫療保險產品的能力，滿足農村居民差異化醫療保障需求，促進多層次醫療保障體系建設。

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)也明確要求在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。

在這種背景下，為深入推進醫藥衛生體制改革，加快建設適應我國社會主義市場經濟要求的基本醫療保障管理運行機制,促進新型農村合作醫療制度平穩高效運行，衛生部、保監會、財政部、國務院醫改辦等四部門于日前制定、印發了指導意見。

2.引入商業保險機構參與經辦后，如何保障參合人員的利益不受損害？

《指導意見》提出商業保險機構參與新農合經辦服務要嚴格執行新農合相關政策要求，采取政府委托的方式進行。

首先，委托商業保險機構參與新農合經辦服務不會改變新農合制度作為國家基本醫療保障制度的性質。新農合報銷補償政策、監督管理職能仍由各級政府行使，商業保險機構主要承擔醫藥費用審核、報銷、結算、支付等事務性工作。

其次，新農合基金仍按照新農合基金財務會計制度管理，實行收支兩條線、專款專用、封閉運行。商業保險機構從事經辦服務的管理費用，由政府另行安排，不占用新農合基金。

第三，委托商業保險機構參與新農合經辦服務，可以充分利用商業保險機構統一的信息系統和管理平臺，為參合人員異地就醫結算、費用審核提供便利。

第四，《指導意見》要求商業保險機構從事新農合經辦服務的專管員，不得從事補充醫療保險產品的營銷工作，不得利用新農合報銷補償推銷或變相推銷商業補充醫療保險產品。

第五，各級政府有關部門將加強對商業保險機構經辦新農合服務的監督管理，保障參合人員的權益。

第六，《指導意見》還特別強調，各地要繼續鼓勵、引導參合人員參與管理，繼續堅持和完善新農合公示、信息公開等制度，落實參合人員的民主監督、管理權力。

3.如何確定商業保險機構參與經辦服務的服務費用？

《指導意見》提出，要根據當地經濟社會發展水平，堅持“保本微利”的原則，綜合考慮委托經辦商業保險機構的服務成本、內容、質量等因素，合理確定委托經辦服務費用標準，并建立經辦服務費用形成和常規調整機制。在商業保險市場發育較為充分的地區，應當按照政府采購法的有關規定，公開招標確定經辦機構和服務費用。公開招標應當遵循“公開、公平、公正”的原則，在綜合考慮商業保險機構經辦服務能力、承諾、價格等因素的基礎上確定商業保險機構。在其他地區，應當采用邀請招標、競爭性談判等方式遴選商業保險機構，并合理確定經辦服務費用。

4.應當怎樣正確理解“保險公司可以在參合人員自愿的基礎上，提供商業補充醫療保險”這一表述？

醫改意見提出，要加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系的目標。保險公司開發的商業補充醫療保險產品是我國醫療保障體系的重要組成部分，有利于滿足人民群眾差異化的醫療保障需求，提高醫療保障水平。

商業保險機構在參與基本醫療保障制度經辦過程中，可以加深對人群健康狀況的了解，提高商業醫療保險產品開發、管理的能力。因此，可以更有針對性的向參合人員提供符合他們需求的商業健康保險產品，供參合人員可以在自愿的基礎上選擇。

同時，《指導意見》也禁止從事新農合經辦服務的專管員從事商業補充醫療保險產品的營銷，對違規從事營銷的新農合專管員，要按有關規定嚴肅處理。

來源：衛生部 編輯：于姝楠