職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌新政下月起全面實(shí)施

4月1日起,廣州市職工醫(yī)保參保人要新辦理選點(diǎn)手續(xù)的,必須選定了社區(qū)醫(yī)院,才能在三甲醫(yī)院辦定點(diǎn),并且到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌。否則,參保人自行到非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非指定的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付。參保人在大醫(yī)院就醫(yī)前是否由社區(qū)基層醫(yī)院“轉(zhuǎn)診”,將成為醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例差別的依據(jù),其報(bào)銷(xiāo)待遇差距將達(dá)10%(詳見(jiàn)《新快報(bào)》3月24日A04版)。

針對(duì)即將執(zhí)行的新政,廣州市民應(yīng)該如何辦理定點(diǎn)?發(fā)生危重急病癥也非得到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診才能在大醫(yī)院享受高一點(diǎn)的報(bào)銷(xiāo)嗎?定點(diǎn)了的醫(yī)院能否變更……就市民關(guān)注的問(wèn)題,新快報(bào)記者昨日采訪了市醫(yī)保局及衛(wèi)生主管部門(mén)進(jìn)行解答。

選了社區(qū)醫(yī)院,大醫(yī)院你也可以不選,但大醫(yī)院就不能享受醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)

Q:4月1日起實(shí)施的新政針對(duì)哪些人群?

A:新政特定對(duì)象是職工醫(yī)保參保人,即已參加本市職工醫(yī)保的在職職工、靈活就業(yè)人員和退休人員。

Q:目前只選了大醫(yī)院,還未選社區(qū)醫(yī)院的咋辦?

A:4月1日前已選“大點(diǎn)”,且4月1日后仍未選“小點(diǎn)”者,仍可享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇,報(bào)銷(xiāo)比例為45%。但4月1日起,新選“大點(diǎn)”前,須先選“小點(diǎn)”。如果不先選“小點(diǎn)”,是無(wú)法選定“大點(diǎn)”的。醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)設(shè)置,不先選社區(qū)醫(yī)院,就選不了大醫(yī)院。選了社區(qū)醫(yī)院,大醫(yī)院你也可以不選,但大醫(yī)院就不能享受醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。

如果你之前“大小點(diǎn)”都沒(méi)選,4月1日之后也是“大小點(diǎn)”都不選,那就不能報(bào)銷(xiāo)了。所有的費(fèi)用都只能用個(gè)人賬戶(hù)支付(相當(dāng)于100%自費(fèi))。若符合條件需變更“大點(diǎn)”的參保人,也須在先選定“小點(diǎn)”后,才可以改“大點(diǎn)”。

此次新政只針對(duì)普通門(mén)診,若是危重急癥且必須住院的,送哪家都可以按照住院統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)

Q:如果是危重急癥,也需要到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診,才能享受更高的報(bào)銷(xiāo)嗎?

A:此次新政只針對(duì)普通門(mén)診,如果是危重急癥,是必須住院的,送到哪一家醫(yī)院住院治療都是按照住院統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo),不屬于此次普通門(mén)診新政范圍。

Q:到口腔專(zhuān)科醫(yī)院看牙齒,到婦產(chǎn)科專(zhuān)科醫(yī)院生娃也要定點(diǎn)嗎?

A:需要前往口腔、骨科、眼科、腫瘤以及婦嬰等專(zhuān)科醫(yī)院就醫(yī)時(shí),無(wú)須辦理定點(diǎn)也能享受45%的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例。具體指定專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)公布的為準(zhǔn)。

滿(mǎn)一年度后“一大一小”可以按需更改,若無(wú)變更則無(wú)需再重新辦理選點(diǎn)

Q:定點(diǎn)了的醫(yī)院,能否更換?

A:基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定,在1個(gè)職工醫(yī)保年度(1年)內(nèi)原則上不予變更,但參保人員在年度內(nèi)發(fā)生戶(hù)口遷移、居住地變化、變動(dòng)工作單位或因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等情形,可攜帶相應(yīng)的證明材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。1年醫(yī)保年度結(jié)束后,可以按照需求改選。如果不更改,一般可以順延你之前定的“一大一小”,無(wú)須重新辦理選點(diǎn)。

Q:辦理了異地就醫(yī)的參保人怎么辦?

A:已辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的參保人員,以本人職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù),其中退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù),按每人每月2%的標(biāo)準(zhǔn),由統(tǒng)籌基金包干支付普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。而辦理了異地就醫(yī)的參保人直接到非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非指定的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用,是不能報(bào)銷(xiāo)的。

倘若你生病了

其實(shí)就這么一回事

以職工醫(yī)保參保人楊小姐為例,楊小姐選定了家附近的一家社區(qū)醫(yī)院以及廣東省人民醫(yī)院為“一大一小”的定點(diǎn)醫(yī)院,今后楊小姐經(jīng)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診后到省醫(yī)就醫(yī)可以享受55%的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例,未經(jīng)轉(zhuǎn)診,就到省醫(yī)就醫(yī)就只能享受45%的報(bào)銷(xiāo)比例。但如果楊小姐前往中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院就醫(yī)時(shí),因?yàn)槲崔k定點(diǎn),就無(wú)法享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的優(yōu)惠。

然而,楊小姐需要前往口腔、骨科、眼科、腫瘤以及婦嬰等專(zhuān)科醫(yī)院就醫(yī),無(wú)須辦理定點(diǎn)也能享受45%的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例。