依據(jù)《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》和《上海市實(shí)施辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立市政府聯(lián)合調(diào)查組，聯(lián)合調(diào)查組邀請(qǐng)了國(guó)家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專(zhuān)家為事件調(diào)查進(jìn)行分析論證。聯(lián)合調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、專(zhuān)家論證、綜合分析等，開(kāi)展事件調(diào)查工作。

當(dāng)晚，外灘擁擠踩踏事件究竟是如何發(fā)生的？隨著調(diào)查的不斷深入，事件的經(jīng)過(guò)及現(xiàn)場(chǎng)情況得以清晰真實(shí)地還原——

事件過(guò)程

擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)位于外灘風(fēng)景區(qū)陳毅廣場(chǎng)東南角通往黃浦江觀景平臺(tái)的上下人行通道階梯處。事發(fā)當(dāng)晚新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)舉辦地點(diǎn)為外灘源，位于中山東一路33號(hào)，與陳毅廣場(chǎng)步行距離約550米。據(jù)黃浦公安分局安保工作方案，新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護(hù)警力350名（陳毅廣場(chǎng)60名，階梯處7名）。

事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量：20時(shí)至21時(shí)約12萬(wàn)人，21時(shí)至22時(shí)約16萬(wàn)人，22時(shí)至23時(shí)約24萬(wàn)人，23時(shí)至事件發(fā)生時(shí)約31萬(wàn)人。

20:20黃浦公安分局指揮中心上報(bào)市公安局指揮中心，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺(tái)人員流量5成（民警憑經(jīng)驗(yàn)對(duì)人員密集程度的判斷），南京路（河南路至中山東一路）人員流量約5—6成。

20:27市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。

21:14黃浦公安分局指揮中心上報(bào)陳毅廣場(chǎng)人員流量5成，情況正常。

21:20黃浦公安分局指揮中心40名警力到達(dá)外灘分指揮部增援。

21:44黃浦公安分局警訓(xùn)隊(duì)20名警力到崗增援外灘分指揮部。

22:00左右黃浦公安分局40名警力到崗增援南京路沿線。

22:12市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。

22:37外灘陳毅廣場(chǎng)東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場(chǎng)值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行擁上觀景平臺(tái)。

22:45黃浦公安分局上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺(tái)人員流量5—6成。

23:10虹口公安分局增援警力到達(dá)中山東一路、滇池路口。

23:23至23:33上下人流不斷對(duì)沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。

23:30閘北公安分局增援力量到達(dá)陳毅廣場(chǎng)北側(cè)觀光隧道入口。

23:35僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。

23:41起上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。

23:49起先后有19輛救護(hù)車(chē)抵達(dá)陳毅廣場(chǎng)，第一時(shí)間開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)救治和傷員轉(zhuǎn)運(yùn)。

原因責(zé)任

聯(lián)合調(diào)查組對(duì)事件原因進(jìn)行了分析——

其一，對(duì)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更風(fēng)險(xiǎn)未作評(píng)估。大量市民游客認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)仍會(huì)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)，南京路商業(yè)街和黃浦江對(duì)岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動(dòng)吸引了部分市民游客專(zhuān)門(mén)至此觀看。對(duì)此，黃浦區(qū)政府在新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更時(shí)，未對(duì)可能的人員聚集安全風(fēng)險(xiǎn)予以高度重視，沒(méi)有進(jìn)行評(píng)估。

其二，新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更信息宣傳嚴(yán)重不到位。新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會(huì)充分告知活動(dòng)信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對(duì)外正式發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)信息，對(duì)“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒(méi)有特別提醒和廣泛宣傳。

其三，預(yù)防準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失。黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議要求，在編制的新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安全保衛(wèi)工作方案中，僅對(duì)外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)進(jìn)行了安全評(píng)估，未對(duì)外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行專(zhuān)門(mén)評(píng)估。

其四，對(duì)監(jiān)測(cè)人員流量變化情況未及時(shí)研判、預(yù)警，未發(fā)布提示信息。黃浦公安分局指揮中心未嚴(yán)格落實(shí)上海市公安局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)人員流量監(jiān)測(cè)情況的工作要求，也未及時(shí)向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報(bào)告。黃浦公安分局對(duì)各時(shí)段人員流量快速遞增的變動(dòng)情況未及時(shí)采取有效措施，未報(bào)請(qǐng)黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。

其五，應(yīng)對(duì)處置不當(dāng)。針對(duì)事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對(duì)警力部署作了部分調(diào)整，沒(méi)有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報(bào)告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實(shí)上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。

調(diào)查組對(duì)這一事件性質(zhì)的判定是：這是一起對(duì)群眾性活動(dòng)預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場(chǎng)管理不力、應(yīng)對(duì)處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴(yán)重后果的公共安全責(zé)任事件。

責(zé)任分析如下：

（一）黃浦區(qū)政府對(duì)事件負(fù)有主要管理責(zé)任

黃浦區(qū)政府依法負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對(duì)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場(chǎng)所變更后的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足；對(duì)包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門(mén)落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議要求的情況未進(jìn)行檢查督促；未建立健全預(yù)警機(jī)制；未嚴(yán)格按照中辦、國(guó)辦的要求“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專(zhuān)人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”；事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時(shí)向市政府報(bào)告。

（二）黃浦公安分局對(duì)事件負(fù)有直接管理責(zé)任未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求，未研究制定專(zhuān)門(mén)的應(yīng)對(duì)方案；對(duì)12月31日監(jiān)測(cè)到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，未及時(shí)提出預(yù)警；應(yīng)對(duì)處置措施不到位。

（三）黃浦區(qū)市政委對(duì)事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)市政委負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求。

（四）黃浦區(qū)旅游局對(duì)事件負(fù)有管理責(zé)任

作為歷年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)以及2015年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的承辦方，對(duì)活動(dòng)場(chǎng)所變更風(fēng)險(xiǎn)未充分評(píng)估，變更信息向社會(huì)公眾告知不充分。

（五）黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室對(duì)事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室未具體落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

（六）上海市公安局對(duì)事件負(fù)有指導(dǎo)監(jiān)督管理責(zé)任

上海市公安局負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)公共場(chǎng)所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對(duì)黃浦公安分局落實(shí)上海市公安局“‘一點(diǎn)一方案’，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位；對(duì)黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。

整改意見(jiàn)

痛定思痛。從外灘擁擠踩踏事件中，我們?cè)撐∧男┙逃?xùn)？怎樣亡羊補(bǔ)牢？

在對(duì)事件原因進(jìn)行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：

（一）切實(shí)落實(shí)安全責(zé)任制，大力增強(qiáng)“紅線”、“底線”意識(shí)。

要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護(hù)生命安全的保護(hù)線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進(jìn)一步健全安全責(zé)任體系，全面落實(shí)管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全，切實(shí)把安全責(zé)任逐級(jí)落實(shí)到基層、落實(shí)到崗位、落實(shí)到人頭。要嚴(yán)格落實(shí)政府部門(mén)監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步落實(shí)區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做到守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)，堅(jiān)決把好每道安全關(guān)。

（二）切實(shí)加強(qiáng)對(duì)大人流場(chǎng)所和活動(dòng)的安全管理，進(jìn)一步落實(shí)和完善相關(guān)制度規(guī)定。

這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點(diǎn)，特別是對(duì)無(wú)主辦單位的大型群眾性活動(dòng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國(guó)務(wù)院《大型群眾性活動(dòng)安全管理?xiàng)l例》，對(duì)大型群眾性活動(dòng)嚴(yán)格依法審批，切實(shí)落實(shí)相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺(tái)本市大型群眾性活動(dòng)安全管理實(shí)施辦法，加強(qiáng)對(duì)公共場(chǎng)所群眾自發(fā)聚集活動(dòng)管理，填補(bǔ)無(wú)組織群眾活動(dòng)的管理空白。各區(qū)縣要在年底前對(duì)涉及公共安全的重要場(chǎng)所進(jìn)行全面梳理和評(píng)估，符合條件的要建立區(qū)縣級(jí)基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實(shí)特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。

（三）切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)預(yù)警，進(jìn)一步提升突發(fā)事件防范能力。

要健全“誰(shuí)主管、誰(shuí)監(jiān)測(cè)，誰(shuí)預(yù)警、誰(shuí)發(fā)布”的預(yù)警管理機(jī)制，針對(duì)不同突發(fā)事件，完善預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和響應(yīng)措施。進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)領(lǐng)域和重要時(shí)段的現(xiàn)場(chǎng)情況監(jiān)測(cè)，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢(shì)性問(wèn)題，及時(shí)啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。要利用大數(shù)據(jù)加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)警信息溝通。

（四）切實(shí)加強(qiáng)應(yīng)急聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化應(yīng)急處置能力。

這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運(yùn)行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓(xùn)，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應(yīng)急聯(lián)動(dòng)處置暫行辦法，進(jìn)一步規(guī)范本市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)體制機(jī)制和響應(yīng)程序，強(qiáng)化指揮協(xié)同，提升應(yīng)急聯(lián)動(dòng)處置效能。各區(qū)縣政府、各有關(guān)部門(mén)和單位要認(rèn)真執(zhí)行值班值守制度，嚴(yán)格落實(shí)重要節(jié)假日及重大活動(dòng)前后領(lǐng)導(dǎo)值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報(bào)告規(guī)定的時(shí)限要求，向同級(jí)和上級(jí)政府總值班室報(bào)告，避免信息遲報(bào)、漏報(bào)，杜絕謊報(bào)、瞞報(bào)。

（五）切實(shí)加強(qiáng)宣教培訓(xùn)，進(jìn)一步提升全社會(huì)公共安全意識(shí)和能力。

加強(qiáng)人民群眾的公共安全教育是各級(jí)政府的一項(xiàng)重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5·12”防災(zāi)減災(zāi)日等公共安全宣傳活動(dòng)作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開(kāi)展公共安全知識(shí)普及。推動(dòng)市民參與應(yīng)急演練和宣傳教育，共同樹(shù)立憂患意識(shí)，增強(qiáng)安全防范知識(shí)，提高突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力。