今年4月1日,上海醫保進入2015醫保年度(2015年4月1日至2016年3月31日)。為進一步提高本市職工基本醫療保險和小城鎮基本醫療保險的保障水平,經市政府決定,自2015年4月1日起,上海職工基本醫療保險統籌基金和小城鎮醫療保險基金的最高支付限額(簡稱“封頂線”)從36萬元提高到39萬元,“封頂線”以上的醫療費用,仍可報銷80%。
此外,2015醫保年度本市職工基本醫療保險參保人員門急診自負段標準和統籌基金起付標準均不作調整,仍然按照2014醫保年度標準執行。參保人員的個人醫療帳戶資金將于4月1日計入,個人繳費部分按實際繳費金額計入,用人單位繳納的基本醫療保險費計入部分的標準也不作調整,仍然按照2014醫保年度標準執行。本市小城鎮醫療保險門急診補充保險個人帳戶計入標準和住院起付標準參照上述精神,均維持2014醫保年度標準不變。
有關醫保年度轉換的具體問題和相關標準,可以登錄上海市人力資源和社會保障網www.12333sh.gov.cn或醫保網站www.shyb.gov.cn查詢,或撥打醫保咨詢服務熱線962218咨詢。(新民晚報新民網記者李若楠)
【2015醫保年度轉換相關政策問答】
1.2015醫保年度的起止時間是怎樣規定的?
2015醫保年度自2015年4月1日至2016年3月31日。
2.2015醫保年度哪些標準作了調整?
為進一步提高本市職工基本醫療保險和小城鎮基本醫療保險的保障水平,經市政府決定,自2015年4月1日起,本市提高了職工基本醫療保險統籌基金和小城鎮醫療保險基金的最高支付限額。本市職工基本醫療保險參保人員門急診自負段標準和統籌基金起付標準,以及小城鎮醫療保險門急診補充保險個人帳戶計入標準和住院起付標準均不作調整。
3.新的最高支付限額是多少?超過最高支付限額的醫療費用還可報銷嗎?
自2015年4月1日起,本市職工基本醫療保險統籌基金和小城鎮醫療保險基金的最高支付限額(簡稱“封頂線”)從36萬元提高到39萬元,“封頂線”以上的符合本市醫保規定醫療費用,仍可報銷80%。
4.2015醫保年度,本市職工基本醫療保險參保人員的個人醫療帳戶資金計入是如何規定的?
2015醫保年度,本市職工基本醫療保險參保人員個人醫療帳戶資金將于4月1日計入,個人繳費部分按實際繳費金額計入,用人單位繳納的基本醫療保險費計入部分的標準仍然按照2014醫保年度標準執行,具體為:
5.2015醫保年度,本市職工基本醫療保險參保人員的門急診自負段標準、統籌基金起付標準是如何規定的?
2015醫保年度本市職工基本醫療保險參保人員門急診自負段標準和統籌基金起付標準均不作調整,仍然按照2014醫保年度標準執行。具體為:
6.2015醫保年度,外來從業人員的相關標準是如何規定的?
2015醫保年度,按7%繳納基本醫療保險費的非城鎮戶籍外來從業人員,個人繳費部分全部計入個人醫療帳戶(門診專用)。外來從業人員住院起付標準和最高支付限額,按照本市職工基本醫療保險有關規定執行。
7.2015醫保年度,本市小城鎮醫療保險的相關標準是如何規定的?
2015醫保年度,本市小城鎮醫療保險門急診補充保險個人帳戶計入標準不作調整,仍按照2014醫保年度的計入標準執行;住院起付標準不作調整,仍為第一次住院起付標準為1168元,第二次及其以上住院起付標準為584元;基金最高支付限額從36萬元提高到39萬元,超過部分繼續由小城鎮醫保基金支付80%。
8.往年醫保年度轉換時,醫保聯網要暫停。今年是否暫停?如果暫定,這期間醫療費如何報銷?
為配合2015醫保年度轉換工作,本市醫保計算機系統將于2015年3月30日、31日和4月1日部分時段內暫停聯網結算。暫停聯網結算的具體時間如下:
暫停聯網結算期間,參保人員(包括本市城鎮居民基本醫療保險等參保人員)在定點醫療機構急診醫療發生的醫療費用,以及參保人員在定點零售藥店使用個人醫療帳戶資金購藥所發生的費用,由參保人員個人全額現金墊付。定點醫藥機構應當告知參保人員在15個工作日內,憑醫療費用收據(或藥費發票)、社會保障卡或社會保障卡(醫療保險專用)、門急診就醫記錄冊、有效身份證件,至鄰近的區、縣醫保事務中心辦理零星報銷手續。
9.醫保年度轉換期間的住院和家庭病床費用如何結算?
對于2015年3月31日之前已辦妥出院(含急診觀察室留院觀察,下同)手續的參保人員,各定點醫療機構應當在3月31日之前進行出院費用網上結算。
對于2015年3月31日前住院或開設家庭病床時間已滿6個月的參保人員,各定點醫療機構應當在3月31日之前進行在院或在床的網上結算。
10.還有哪些途徑可以進行咨詢?
有關醫保年度轉換的具體問題和相關標準,可以登錄上海市人力資源和社會保障網www.12333sh.gov.cn或醫保網站www.shyb.gov.cn查詢,或撥打醫保咨詢服務熱線962218進行詳細咨詢。