綜合推進，破除縣級公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制

浙江省采取“一減二調一投入”的措施，改革縣級公立醫(yī)院補償機制。“一減”指取消醫(yī)院藥品加成，實行零差率銷售；“二調”指調整醫(yī)療服務價格和開展醫(yī)保支付方式改革；“一投入”指地方政府落實公立醫(yī)院基建和設備購置、離退休人員補助、重點學科建設、政策性虧損補貼、承擔公共衛(wèi)生服務任務補助等6項補助。

制定縣域總控藥品目錄，規(guī)范用藥，實行藥品零差率銷售。在開展試點的縣級公立醫(yī)院中，除中藥飲片外，所有藥品實行零差率銷售。同時，根據(jù)實際制定了縣域總控藥品目錄，其中包括國家基本藥物目錄（含省增補藥品目錄）和醫(yī)保甲類藥品目錄，設定基本藥物（包括省增補藥品）、醫(yī)保甲類藥品以及非醫(yī)保目錄藥品的使用金額比例，并嚴格控制藥品金額在業(yè)務總收入中的占比。實行以省為單位的藥品集中招標采購制度，嚴格控制奇異規(guī)格和價格畸高品種進入招標目錄。

調整醫(yī)療服務價格，逐步體現(xiàn)醫(yī)療服務成本和技術價值。取消藥品加成減少的合理收入，絕大部分通過調整診查費、護理費、治療費、手術費和床位費等醫(yī)療服務價格予以補償，服務價格調整的總量控制在公立醫(yī)院藥品差價總量的60%~90%之間，不足部分通過財政補助或醫(yī)院內部節(jié)支增效解決。

具體做法是，按照醫(yī)藥費用“總量控制、結構調整”的原則，參考2010年醫(yī)療機構藥品差價及藥品實際招標價格下降幅度，根據(jù)財力、醫(yī)保保障水平等，提高手術費、治療費、護理費、診查費、床位費等收費價格。其中，護理費考慮護理成本及優(yōu)質護理標準進行測算和調整；治療項目收費單項提價幅度原則上控制在30%以內，最高不超過50%；床位費適當調增，3人間收費標準一般不超過每天每床位40元；手術費由各縣（市）按醫(yī)院等級等實際情況自行調整。實際操作中，各縣（市）醫(yī)療服務價格調整幅度有所差別，其中桐鄉(xiāng)、遂昌服務價格調整總量分別占到藥品差價的90%和87%，剩余部分由醫(yī)院內部節(jié)支增效消化。

發(fā)揮醫(yī)療保險支付政策的調節(jié)作用，引導醫(yī)療服務與就醫(yī)行為合理化。因實行藥品零差率所調整的服務價格，當?shù)鼗踞t(yī)療保險均按調整后價格予以支付，不增加患者實際醫(yī)藥費用負擔。如果由于政策調整造成基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)赤字，由財政予以保障。適當擴大參保人員在縣（市、區(qū)）醫(yī)療機構與外地醫(yī)院之間的就診報銷比例差距，引導病人合理就診。推進基本醫(yī)療保險支付改革，實行總額控制下的多種支付方式，包括總額預付、按病種付費、按服務單元付費或按人頭付費等方式，調動醫(yī)院控制成本、降低費用、抑制過度用藥的積極性，嚴格控制費用增長。

加大財政保障力度，體現(xiàn)政府辦醫(yī)的投入職責。財政加大了對公立醫(yī)院符合條件的基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、事業(yè)單位養(yǎng)老保險單位繳費補助、政策性虧損補貼和公共衛(wèi)生任務補助等方面的投入，對符合國家規(guī)定的離退休人員經(jīng)費按規(guī)定核定補助。比如，桐鄉(xiāng)市規(guī)定，縣級公立醫(yī)院改革后，在原有財政投入不減少的同時，財政全額承擔離退休人員工資補助和養(yǎng)老金等費用，并對“十一五”期間基本建設形成的3.2億元歷史債務進行化解，其中市財政承擔60%，剩余部分由市國資委資產置換后予以償還。

（五）強化醫(yī)院內部管理，嚴格控制醫(yī)療費用。一是改革收入分配制度，健全績效考核制度，優(yōu)先提高臨床一線護士和醫(yī)生工資待遇水平，調動醫(yī)務人員積極性。二是加強醫(yī)療行為管理。完善醫(yī)療服務標準和質量評價體系，規(guī)范管理制度和流程，通過實施單病種質量控制、臨床路徑和處方點評等管理措施，引導醫(yī)務人員合理檢查、合理治療、合理用藥，控制大處方、濫用藥物、過度檢查、商業(yè)賄賂等行為。三是嚴格醫(yī)療費用管理。建立相關費用控制指標考核體系和公示制度，嚴格控制縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥費用總量、業(yè)務總收入增長幅度以及次均費用等指標。